এই পাতাটির মুদ্রণ সংশোধন করা হয়েছে, কিন্তু বৈধকরণ করা হয়নি।
স্বাধীনতা সঙ্ঘের হুকুমনামা অনুযায়ী শাস্তি ভোগ করতে হবে।
| ১। | নাম: (ছাপা অক্ষরে) | |
| ২। | ঠিকানা: (ক) ভারতবর্ষে গ্রাম: পোষ্ট অফিস: থানা: তহসিল: জেলা: প্রদেশ: |
(খ) পূর্ব এশিয়ায় পোষ্ট অফিস: সহর বা নগর: জেলা: কানপং বা এষ্টেট: দেশ: |
| ৩। | বয়স: | |
| ৪। | যোগ্যতা: (ক) শিক্ষা: (খ) ভাষা: (গ) কারিগরী: | |
| ৫। | বিবাহিত অথবা অবিবাহিত। বিবাহিত হলে বর্তমানে পরিবার কোথায়? কয়জন সন্তান জীবিত? | |
| ৬। | কখনও কারাবাসে পতিত হয়েছেন কিনা (কেন?) | |
| ৭। | বর্তমানে কি কাজ করা হয়? | |
| ৮। | কখনও সমর বিভাগে যোগ দিয়েছেন কিনা? দিয়ে থাকলে কতদিন কোন পদে? | |
| ৯। | আই, আই, এল আপনাকে যেখানেই পাঠাবে সেখানে যেতে এবং কাজ করতে ইচ্ছুক কি না তা সে জাতীয় সেনা বাহিনীতেই হোক কিংবা অন্য কোথাও হোক: | |
৯৬
